Второй этап медицинской реформы: заплатка на тришкин кафтан?  

1 апреля 2020 года в Украине начнется второй этап медицинской реформы. Все бюджетные медицинские учреждения вторичного и третичного звена, то есть больницы и диспансеры, начнут «жить по-новому» — их будут финансировать не «по потребности», а «от выработки» — за фактически выполненный объем работ, то есть предоставленных медицинских услуг.

Как будут работать украинские больницы после 1 апреля? Стоит ли ожидать массовых сокращений, снижения зарплат, ликвидации или перепрофилирования медицинских учреждений? Твердого ответа на эти вопросы пока не может дать никто. Врачи, руководство больниц, сотрудники районных, городских, областных управлений здравоохранения пребывают в растерянности. Но в Национальной службе здоровья Украины (государственном органе, который занимается реформой и будет распределять бюджетные средства) царит оптимизм и олимпийское спокойствие. «Думская» разбиралась в ситуации.

Первый этап реформы затронул первичное звено медицинского обслуживания (терапевтов, семейных и детских врачей). Им стали перечислять деньги по количеству заключенных деклараций (договоров) с пациентами.

Нововведение восприняли в целом позитивно. Пациентов освободили от привязки к конкретному врачу в конкретной поликлинике — они могут заключить договор с кем угодно. Авторитетные, «популярные» врачи, подписавшие достаточное количество деклараций, стали получать ощутимо больше. Часть медиков ушла в частные клиники, которые при наличии договоров с НСЗУ и пациентами тоже получают бюджетные средства. Некоторые основали собственное дело, и это создало условия для здоровой конкуренции в сфере.

Были, впрочем, и неожиданные последствия, например, врачи практически перестали посещать больных на дому.

Однако принцип финансирования больниц будет принципиально другим. Дело в том, что семейный врач заключает декларации и получает деньги за всех своих подопечных только по факту подписания декларации, вне зависимости от того, болели они или нет, и сколько раз за год.

Выходит, врач получает деньги, условно говоря, за 2000 пациентов. Из них, допустим, 1800 не обратятся к нему в течение года ни разу. По факту вся работа врача будет касаться только двухсот, а деньги он получит за 2000. То есть: граждане сбрасываются своими деньгами (полученными из их налогов через бюджет) в «общий котел», из которого затем финансируются медицинские услуги для тех, кому они в этом году будут нужны.

По сути, на первичном звене фактически реализована финансовая схема страховой медицины, где в роли страховой кассы — карман семейного врача. То, что планируется для вторичного (консультативно-диагностические центры, районные и городские больницы) и третичного (областные и специализированные клиники и диспансеры) звеньев — это принципиально другая схема.

Эти медучреждения не будут получать деньги только за факт подписания договора с любым гражданином. Основными для них станут ставки «за пролеченный случай» и «на медицинскую услугу», то есть по количеству совершенных консультаций/манипуляций/операций. Ничего плохого в этой ситуации нет - обычное оказание услуг для населения по государственному заказу. Если бы не одно «но»: стоимость этих услуг будет фиксированной, установленной государством и единой по всей стране.

Опять же, в этом не было бы ничего плохого, будь фиксированная цена обоснованной, то есть «рыночной», «обычной», «справедливой». Так ли ожидается на самом деле?

О том, сколько собираются платить больницам, можно узнать на сайте Минздрава. Например, за пролеченный случай инфаркта заплатят 16001 грн 43 коп., за роды (любой сложности) — 8136 грн 03 коп.

При некоторых диагнозах «пролеченный случай» считают из расчета за девять месяцев. Так, за диагностику и химиотерапию рака заплатят 17843 грн 96 коп. (1983 грн/мес), сопровождение ВИЧ-инфицированного оценено в 1500 грн 05 коп. (167 грн/мес), психиатрическое и наркологическое сопровождение наркозависимого — 1635 грн 46 коп. (182 грн/мес), психиатрическое лечение — 7406 грн 40 коп. (823 грн/мес).

В НСЗУ уверяют: не все так страшно, в эти суммы не входит стоимость лекарств и оплата коммунальных услуг (вода, тепло, электричество). Говорят, их будут компенсировать из других источников. Например, «коммуналка» и так уже висит на местных бюджетах (за исключением медучреждений национального значения), а лекарства оплатят в рамках других минздравовских программ. Однако, на самом деле, чиновники лукавят: даже в справочнике на сайте НСЗУ, который опубликовали 7 февраля, указано, что в эти 16 тысяч одну гривну 43 копейки за лечение инфаркта входит стоимость медикаментов, кроме тех, которые покупают централизованно. В частности, речь идет о стентах — их будут покупать так же, как в прошлом году. Однако, по словам специалистов, в прошлом году стенты получали крайне неравномерно — «то пусто, то густо», да и качество их было не из лучших. Что делать больному, который поступил в больницу с острым инфарктом и нуждается в немедленной установке коронарного стента, которого в больнице нет?

Это же касается расценок и на другие виды услуг: «Учреждение должно обеспечить медицинские изделия, расходные материалы и лекарственные средства из национального перечня основных лекарственных средств», — сказано в примечании к расценке за хирургическую операцию детям и взрослым, которую оценили в 4563 грн 64 коп. с различными повышающими и понижающими коэффициентами, в том числе «коэффициентом сбалансированности бюджета».

Получается, что больница обязана обеспечить больного лекарствами из утвержденного перечня, а государство — теми, которые покупают централизованно. Если понадобится какое-то другое лекарство, платить должен кто-то другой. Кто? Скорее всего, пациент.

Чтобы понять, на сколько хватит централизованно закупаемых лекарств, достаточно посмотреть на цифры в госбюджете. На вторичную и третичную помощь (то есть на финансирование всех больниц) в бюджете выделено 44,4 миллиарда, а на программу «Доступні ліки» — 2,1 млрд, то есть в двадцать раз меньше. Причем в эту сумму входят абсолютно все лекарства, которые покупают централизованно, включая вакцины и лекарства для первичного звена.

Что считать «рыночной ценой» медицинских услуг в современной Украине?

Экономическая теория говорит: справедливой рыночной ценой можно считать стоимость услуг, которые предоставляют друг другу независимые участники рыночных отношений при условии свободного выбора и отсутствия принуждения. Другое определение «справедливой рыночной цены» — это стоимость, которая сложилась на рынке аналогичных услуг.

В нашей ситуации рыночной ценой медицинских услуг можно считать стоимость аналогичных консультаций/манипуляций/операций в украинских частных клиниках, не имеющих государственного финансирования.

Да, конечно, стоимость услуг может существенно изменяться в зависимости от уровня обслуживания, объема работ, особых условий. Мы все знаем, что рыночные цены на услуги (например, парикмахерские или строительно-ремонтные) похожего качества могут существенно отличаться. Но - не в пять и не в десять раз.

Главная проблема второго этапа реформы заключается в том, что установленные «государственные» цены отличаются от рыночных в несколько раз. Во всяком случае, так считают опрошенные «Думской» эксперты.

Если это правда, то в сфере медицинских услуг нам предлагают вернуться в советские времена, когда все было «по государственной цене». Точнее, по этой цене почти ничего не было. Нужно было стоять в очереди, «доставать», приобретать у «спекулянтов» или на рынке по совершенно другим ценам.

Но если в очереди на квартиру или на машину можно стоять пять или десять лет, то инфаркт или роды ждать не будут.  

Если министерство установило «государственную цену» на лечение инфаркта 16 тысяч гривен, это не означает, что рыночная стоимость такой услуги тоже стала равняться плюс-минус 16 тысяч. Это значит, что такая услуга по такой цене будет недоступна. Ее придется покупать или «на рынке» (то есть в частной клинике), или «у спекулянтов» — в той самой государственной больнице, но за дополнительные деньги.

Со «спекулянтами» государство обещает жестко бороться. К чему приведет эта борьба, люди старшего поколения прекрасно помнят. Более молодым поясню: ни к чему. Потому что бороться против законов экономики — глупо и бесполезно.

Вообще, создается впечатление, что стоимость услуг считали от обратного — не от их рыночной цены и даже не от себестоимости, а от суммы выделенных в бюджете денег. Это подтверждает и такой факт: если денег в бюджете не хватит, то введут понижающие коэффициенты, и больницы за каждый пролеченный случай и за каждую услугу будут получать меньше.

У второго этапа медреформы немало и других проблем. Непонятно, что будет с фтизиатрией и больными туберкулезом, с инфекционными больными, с врачами-эпидемиологами. Министерство надеется, что финансирование больниц частично примут на себя местные власти, и при этом Верховная Рада сокращает доходы местных бюджетов.

В любом случае, все упирается в деньги, которых на всех не хватит.

По итогам первого этапа медреформы затраты на первичное звено существенно увеличились. Сейчас, похоже, пытаются решить, как оставшейся тряпкой оптимальнее прикрыть все дыры тришкиного кафтана.

Конечно, правильным было бы увеличение количества денег, которые направляются на медицину. По факту это означает либо увеличение налогов, либо других вложений/затрат граждан на медицинские потребности (в том числе то, что мы называем «взятки врачам»). Но увеличивать налоги — это политически непопулярно, а «другие вложения» государство с 1 апреля обещает вообще прекратить.

Чисто теоретически, есть еще один способ — привлечение инвестиций. Замечу: об инвестициях в украинскую медицину в контексте медицинской реформы никто из должностных лиц вообще не говорит. И как раз это вполне объяснимо: в отрасль, где не работают рыночные законы, где действуют государственные цены, инвестировать никто не будет.

Пока картина вырисовывается безрадостная. Нужно быть готовыми к тому, что какое-то время после 1 апреля украинскою медицину будет «штормить». Дальше, несомненно, власти придется как-то реагировать, и новая система сложится. Но этот переход, к сожалению, переживут, по всей видимости, не все. Особенно ощутимо это может аукнуться в сельской местности, в небогатых районах, где возможностей альтернативного финансирования нет ни у местных советов, ни у жителей.

В заключение можно вспомнить советы живого классика из семьи одесских врачей, который еще в советские шестидесятые годы дал совет, как выжить с нашей государственной медициной:

«Вам не повезло. Специалист, который лечит, в отъезде, но есть второй — не хуже.
Лучше договориться лично. Хотя можно и по направлению.
У нас только по пропускам. Хотя можно пройти и так.
Лечение стоит дорого, но можно и не платить.
Нянечкам, сестрам обычно платят, но они ухаживают и так.
Поэтому я вам советую: подождать специалиста, договориться с нянечкой и заплатить.
Но можно этого и не делать. Если вас не интересует результат».

Автор — Сергей Дибров