Реформа здравоохранения в Одесской области: камо грядеши, медицина?  

СИСТЕМА СЕМАШКО

В Украине продолжает функционировать, хотя и в несколько измененном виде, так называемая «система Семашко» (названа в честь ее автора, академика АМН СССР Николая Семашко), созданная после революции 1917-го года. Суть ее в абсолютном обобществлении и централизации медицины, провозглашении равных прав на медицинскую помощь, а также в максимальном приближении медуслуг к населению. Советское государство стремилось посадить врача чуть ли не в каждом селе. Была создана иерархизированная пирамида медучреждений — фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты. Людей буквально силой загоняли в клиники на регулярные профилактические медосмотры, декларировалось, что здоровье — это не право, а обязанность каждого советского гражданина.

Результатом «семашкизации» медицины стало то, что средняя продолжительность жизни в стране увеличилась за 1926–1972 гг. на 26 лет. И это несмотря на голод, войну и репрессии!

Однако при очевидных плюсах такая система имела целый ряд недостатков, которые особенно сильно проявили себя уже после краха социализма. Главный из них – ресурсоемкость. Для того, чтобы поддерживать столь широкую сеть медицинских учреждений в надлежащем состоянии, необходимы колоссальные капиталовложения и огромная, постоянно воспроизводимая армия людей в белых халатах, причем финансирование и кадры нужно постоянно увеличивать, иначе лишенная подпитки пирамида превратится в огромное грузило, которое утянет всю сферу на дно. Что, собственно, и случилось в позднее советское и постсоветское время.

Второй недостаток – в том, что при общедоступности медицинских услуг их качество для каждого конкретного человека неизбежно снижается, это почти аксиома. Как пишет в своей статье «Система нереализованных возможностей» доктор медицинских наук Олег Бобров, «в советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, палаты — многоместные с минимумом удобств (зачастую один туалет на этаже), а оборудования было в десять раз меньше (по стоимости), чем в западных клиниках. Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти «избыточные» койки часто в подсобках и коридорах. Добавьте сюда и дефицит эффективных лекарственных средств… В итоге по различным экспертным оценкам тех лет советская медицина уступала европейской по интегральной стоимости основных фондов в два раза, хотя результаты давала сравнимые с западными». Соответственно, первый же кризис усугублял положение многократно, делая качество услуг не просто низким — а не выдерживающим никакой критики.

Таким образом существовать монстр системы Семашко мог только в условиях располагающей практически неограниченными ресурсами плановой экономики, которая отрицает рыночную категорию «рентабельности» и «эффективности», считая своей целью достижение максимальной социальной справедливости. Давать всем, но понемногу и среднего качества для такой экономики лучше, чем помногу и самое качественное, но для небольшой (или даже большой, но ограниченной) группы людей, оставляя другим мизер, а то и вообще ничего.

У нас же в новейшее время возник исторический парадокс. Социально-экономическая система поменялась, капитализм и «эффективный менеджмент» восторжествовали, бюджетные расходы снижаются, а в медицинской, образовательной и социальной сферах по-прежнему царит социализм. Все усиленно делают вид, будто и не было этих двадцати двух лет. Иные несознательные граждане, радуясь обилию сортов колбасы в магазинах и возможностью купить брендовую одежду, одновременно требуют от медиков самоотдачи и строгого выполнения 49-й статьи Конституции, притом что государство элементарно не тянет платить служителям Гиппократа даже нищенскую минималку. А ведь политики-популисты эти требования поддерживают…

В таких случаях неизбежно должны были родиться теневые отношения, коррупция и прочая гадость. Да-да, вымогательство, взяточничество, купленные медицинские дипломы и прочие родимые пятна отечественной медицины – они ведь не от генетической испорченности. Это – следствие непонимания власть имущими и населением законов исторического развития.

ОТ БИСМАРКА ДО ОБАМЫ

Итак, сохранение системы Семашко в нынешних условиях невозможно, и это факт. Но что мы можем построить вместо нее? Человеческая история дала миру всего четыре системы здравоохранения, три из которых носят имена их создателей (немецкого канцлера Отто фон Бисмарка, английского экономиста Уильяма Бевериджа и Семашко), а одна, американская, безымянная. Германская и британская системы базируются на обязательном медицинском страховании, только у немцев страховой фонд формируется из вкладов работников и работодателей, а у англичан – за счет госбюджета. У американцев страхование добровольное (реформа Обамы, призванная изменить существующее положение вещей, практически провалилась). О Семашко мы писали выше.

Какой вариант планирует избрать правительство? Увы, ни один из перечисленных.

Нет, конечно, в будущем реформа предполагает «всеобщее страхование», но каким оно будет и кому предстоит платить за то, чтобы мы были здоровыми, никто не знает. В ближайшие же годы — по крайней мере, до президентских выборов — у нас не будут строить ни систему Бевериджа, ни внедрять опыт Бисмарка. Уж очень это непопулярная мера.

Нынешняя реформа – это реструктуризация старой доброй системы Семашко. То есть, в плане экономики все будет по-старому – ресурсную базу планируется только сокращать, — поменяется лишь количество получателей средств и вывески.

Реформирование медицины по-украински предполагает разделение медучреждений на две категории. В первую войдут большая часть поликлиник и амбулаторий (некоторые прикажут долго жить), которые станут центрами первичной медико-санитарной помощи, а также служба скорой помощи (ее централизуют на уровне областей), во вторую — клинико-диагностические центры и специализированные стационарные медучреждения. Кроме того, страну планируется разделить на госпитальные округа.

Сегодняшних участковых терапевтов заменят семейные врачи. Они должны будут уметь оказать пациенту помощь простыми доступными средствам. Если же семейный врач видит, что не может помочь больному, он должен будет направить его в диагностический центр для прохождения обследования и на консультацию к специалистам.

На первом этапе «семейная медицина» не включит в себя педиатрию, то есть переименованные терапевты займутся только взрослыми, не трогая детей. Не будут они сначала оказывать и гинекологическую помощь. Но в дальнейшем «оптимизация» затронет и районных педиатров с гинекологами. Останутся только педиатры и гинекологи-консультанты. Основная задача по лечению пациентов ляжет на семейных врачей.

Еще реформа предполагает создание единого Одесского областного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, которому подчинят всю скорую помощь региона. Центр создан решением сессии облсовета от 26 декабря 2012 года. А 19 февраля этого года Одесский горсовет принял решение о передаче службы скорой помощи этому центру. Утверждается, что при центре заработает центральный диспетчерский пункт, в который будет поступать информация, где в данный момент находятся кареты скорой. Это якобы поможет оптимизировать выполнение вызовов. В регионе должны быть три станции скорой помощи, 27 подстанций, а в сельской местности – 52 пункта временного базирования бригад скорой. Станции уже существуют в Одессе и Измаиле. Необходимо создать еще одну. В сельской местности планируется создать 30 пунктов базирования и 7 подстанций.

Количество бригад скорой в Одессе планируется увеличить с 65-то до 105-ти, а по области – со 162-х до 220-ти. Персонал центра хотят увеличить на 1,5 тыс. человек – до 4,5 тыс.

Реформа вернет разграничение неотложной и экстренной помощи. Как объясняют «отцы» здравоохранения города и области, «если у человека инфаркт, к нему приедет «скорая», если гипертонический криз – вызов будет передан в центр первичной медико-санитарной помощи, где дежурят семейные врачи». Иными словами, задачей скорой или экстренной помощи будет доставить тяжелого больного в больницу. Сотрудники же неотложки призваны сделать укол, дать необходимые для снятия острого состояния лекарства, после чего пациента передадут семейным медикам.

ХУЖЕ НЕ БУДЕТ

Конечно, народ у нас опытный и к любой реформе относится с позиции «лишь бы не было хуже». Но, по всей видимости, хуже уже не будет. А вот, получится ли улучшение… Позиция редакции — вряд ли, ведь тратить больше минимума на медицину с 1991-го не входило в планы ни одного Кабинета министров, и нынешний не является исключением. А без ресурсной базы любое преобразование обречено на провал. Более того, есть все основания утверждать, что декларируемая реформа преследует лишь одну цель – замаскировать минимизацию расходов на здоровье нации. Но послушаем экспертов.

«Теоретически эта реформа обоснована, — комментирует ситуацию кандидат медицинских наук, специалист в области менеджмента медучреждений Аким Литвак. — Международный опыт систем здравоохранения показывает: лучший результат в тех медицинских организациях, где хирург выполняет в год не менее 200 операций, а акушер принимает не менее 400 родов. Для этого больница экстренной помощи должна обслуживать не менее 100 тыс. жителей. У нас же хирург в среднем делает 60-65 операций за год. Причина – население сельских районов малочисленно, и потребность в хирургической помощи ограничена. Выход – в создании окружных госпитальных центров, объединяющих по 2-3 района. Тогда будет решена проблема качества медицинского обслуживания. Это решит и экономическую проблему. Вместо 2-3 бригад врачей мы создадим одну полноценную, сократится управленческий аппарат. Кроме того, депрессивные районы не способны профинансировать в полной мере потребности медучреждений. Окружные больницы будут финансироваться из областного бюджета. По моим подсчетам, в Одесской области должно быть не 27 ЦРБ, а 10 окружных больниц. Но реформу проводят люди – в меру своих возможностей и желания. Когда мы строим дом, мы рассчитываем, что все четыре стены в нем будут ровными, а что получаем на деле?».

Литвак добавляет, что программа реформирования здравоохранения предполагает введение в 2015 г. медицинского страхования. Но будет ли это осуществлено на деле – большие сомнения. Пока «реформаторы», по его мнению, «увязли в организационных вопросах».

«Реформы необходимы, это несомненно, — говорит кандидат медицинских наук, экс-начальник облуправления здравоохранения Александр Корвецкий. — Особенно в части создания центров первичной медико-санитарной помощи. Это помогло бы сократить расходы при повышении доступности и качества медицинской помощи (все та же мантра – «сократить расходы», — Ред.). Реформирование скорой помощи – самый назревший вопрос. При существующей сегодня системе страдают, в первую очередь, сельские районы. Скажем, чтобы вызвать скорую в Усатово, нужно звонить в Беляевский район, откуда она будет ехать 40 минут — час, если вообще доедет. В то же время от жилмассива Котовского скорая доехала бы за 15 минут. В этом плане централизация – прекрасный выход».

«Может, пора сказать, что системы не существует, что мы ее давно разрушили? – задает риторический вопрос бывший начальник горздрава, а ныне преуспевающий руководитель частной клиники Odrex Сергей Калинчук. — Зачем мы себя обманываем? Мы говорим, что у нас единственная в Европе система диспансеризации: у нас есть онкодиспансеры, тубдиспансеры, эндокринные диспансеры, кардиодиспансеры. При этом у нас самая высокая смертность от онкологии, мы давно перешагнули порог эпидемии туберкулеза, у нас самая высокая смертность от сердечно-сосудистой патологии, самая высокая заболеваемость хронической почечной недостаточностью. Так что мы рушим? Система разрушилась и давно. Есть медицина, но нет системы оказания помощи. Увы, я не вижу новой системы. Это не система. Это какие-то части мозаики, которые убирают, переставляют, а системного подхода нет. По простой причине. Пока мы не поставим в основу построения системы здравоохранения реальную экономику и реальные базовые экономические процессы, которые происходят в обществе, стране, в мире – мы не сможем выстроить систему».

Большие сомнения у Калинчука вызывает и рациональность вложения средств в закупку машин скорой помощи, и увеличение числа бригад. По его мнению, стоило бы вместо этого закупить несколько современных, оснащенных всем необходимым реанимобилей.

Он приводит опыт Праги, где 1,2 миллиона жителей обслуживают не 105 бригад скорой, необходимых Одессе по нормативам, и даже не действующие сегодня 65, а 32 днем и 24 – ночью. И приезжают они на вызов не за привычные для нас 30-40 минут, а за 8-10.

Добиться такого результата, твердит бывший чиновник, позволяет разграничение неотложной и экстренной помощи. И приводит цифры: за сутки в Одессе бригады скорой совершают 600-650 выездов. И только примерно треть из них заканчиваются госпитализацией. Эти вызовы должна обслуживать скорая, она же экстренная помощь. Остальные – отделение неотложной помощи при центрах первичной медико-санитарной помощи, то бишь поликлиниках.

КАДРЫ РЕШАЮТ ВСЕ

Еще один важный момент – кадровое обеспечение реформы. Семейных врачей в Украине нет, их нужно подготовить. Для Одессы необходимо 350 таких специалистов. С нуля такие дела не делаются, поэтому переподготовку предложили пройти действующим участковым терапевтам. И даже выделили на все про все из бюджета полтора миллиона гривен. Но разве можно назвать эти средства достаточными? Обучить одного медика сегодня стоит 1 млн. 562 тыс. грн – да-да, дорогое это дело, ни одна частная клиника не потянет. Впрочем, 35 мест на факультете переподготовки Одесский национальный медуниверситет выделил бесплатно. Кроме того, вуз в 2013 г. выпустит 182 врача общей практики. Как рассказал Литвак, всех студентов предупредили, что они после университета должны будут отработать «семейными» врачами. И только отдав долг Родине, смогут пройти переподготовку по выбранной специальности. Очевидно, исключение будет сделано только для выбравших остродефицитные специальности – рентгенологов, фтизиатров, патологоанатомов.

«Первоочередная задача врача общей практики – вовремя поставить диагноз, начать лечение и отправить пациента на обследование или консультацию в медучреждения второго и третьего уровня, а затем – проследить, как он выполняет назначения специалистов. Кроме того, задача этих врачей – быть не только хорошим диагностом и лечебником, но и отстаивать интересы пациента в других лечебных учреждениях. В некоторых странах семейный врач ведет своих пациентов даже в стационарах. Кто у нас будет заниматься этим?» — говорит Корвецкий.

Калинчука больше в данном случае волнует подготовка диспетчеров службы экстренной помощи, которые должны будут правильно принять решение, кому передать вызов – в центр первичной помощи или в скорую.

«Предположим, у человека повысилось давление. Кто проследит: нужно ли его срочно госпитализировать, или лучше передать вызов семейному врачу? А вдруг, пока приедет семейный врач, разовьется инсульт? Мы обязательно будем наступать на эти грабли. У чехов, чей стандарт по оказанию экстренной помощи считается лучшим в Европе, диспетчерами работают фельдшеры, которые большую часть своего времени занимаются оказанием экстренной помощи. Они по телефону сопровождают пациента, говорят, что надо сделать, какую позу принять, таблетку выпить, пока не приехала бригада. И раз в год обязательно проходят курсы переподготовки. Это приводит к минимизации возможности ошибки», — рассказал он.

Еще один вопрос – станет ли медицинская помощь в результате реформирования более доступной? При нашей неразвитости инфраструктуры, отсутствии дорог в сельских районах области и надежного транспортного сообщения – как будет сельские жители добираться в те самые госпитальные центра на консультацию и обследование? А ведь реформа предполагает почти тотальную ликвидацию ФАПов и сельских амбулаторий.

«Прежде, чем вводить реформу, нужно тщательно просчитать все за и против. Не будет ли экономических эффект противоречить медицинскому?», — считает Александр Корвецкий.

«Новую систему оказания медицинской помощи надо просчитывать пошагово, чтобы не было неоправданных по рискам решений. В чешской программе было 4,5 тыс. шагов. Потом ее отдали на просчет рисков. У нас вряд ли такая плотная работа проведена», — уверен Сергей Калинчук.

МЫ ОПОЗДАЛИ?

Реформа медицины в Украине опоздала лет на 20. В начале 1990-х люди легче приняли бы любые, даже самые революционные, нововведения. Сейчас же нам предлагают, пользуясь медицинской терминологией, не вправить свежий перелом, а ломать неправильно сросшиеся кости. А хуже всего — это то, что у нас, как всегда, телегу поставили впереди лошади. Экономическую составляющую реформы отложили «на потом», прекрасно понимая, что в бюджете денег нет и не будет, а вменяемой формулы страхования, когда в финансировании медицины участвует не только государство, но и его граждане, для Украины не придумано. Словом, настоящей реформой пока не пахнет.

Авторы — Инна Кац, Николай Ларин